22 février 2020

On revient au début

Tensions autour des moyens de l’hôpital public

Emmanuel Macron a nommé dimanche le neurologue et député Olivier Véran ministre de la Santé, en remplacement d’Agnès Buzyn, désignée candidate à la mairie de Paris à la place de Benjamin Griveaux. Olivier Véran est notamment chargé d’appliquer le « plan d’urgence pour l’hôpital » proposé en novembre par le gouvernement et de renouer le dialogue avec le personnel hospitalier, qui réclame davantage de moyens pour l’hôpital public. Depuis mars 2019, plus de 200 hôpitaux suivent un mouvement de grève.


À l’origine

Le clergé catholique crée à partir du IVe siècle des hospices ou maisons de charité, ouverts aux pauvres, aux orphelins et aux personnes âgées. Ces structures deviennent de plus en plus surveillées par le pouvoir central. Mais ce n’est qu’à partir de 1941 que l’État prend le contrôle de leur gestion. Les hôpitaux publics doivent alors être accessibles à toutes les classes sociales. La création de la Sécurité sociale en 1945 facilite le remboursement de soins et conduit à leur augmentation. « On passe d’une logique d’assistance sociale à une logique de sécurité sociale, où se soigner devient un droit, avec toute une structure qui se développe pour y répondre », explique à Brief.me Nicolas Belorgey, chercheur au CNRS et auteur de « L’Hôpital sous pression ». En 1958, une loi crée les centres hospitalo-universitaires (CHU) où travaillent des médecins à temps plein, permettant aux soins hospitaliers de gagner en qualité. En 1970, une loi oblige tous les hôpitaux publics à « accueillir les malades, de jour comme de nuit ».


Les dates clés

1983

Directeur des hôpitaux au ministère de la Santé, Jean de Kervasdoué lance en 1983 une expérimentation du projet de médicalisation des systèmes d’information (PMSI), permettant le « recueil d’un certain nombre d’informations (démographiques, épidémiologiques, médicales, d’utilisation) » à la fin de chaque séjour hospitalier. Face au ralentissement de l’économie à partir du milieu des années 1970 et au vieillissement de la population, les pouvoirs publics cherchent à réguler les dépenses des hôpitaux. « Or jusqu’ici, les médecins soignaient les gens en fonction des besoins, quel que soit le coût », déclare Nicolas Belorgey. Parallèlement, en 1983, une réforme instaure un budget annuel pour chaque hôpital, au lieu d’une somme fixe à la journée établie au plan national. Le PMSI, généralisé en 1995, permet ainsi à l’État d’évaluer les coûts des pathologies et de mieux cerner l’activité médicale de chaque établissement. C’est ce qui permettra, en 2004, la mise en place de la tarification à l’acte qui conduit à attribuer des fonds à un établissement en fonction du nombre d’actes qu’il effectue.

1989

Le Conseil économique et social, une assemblée chargée de conseiller le gouvernement, présente en 1989 un rapport intitulé « L’Urgence à l’hôpital ». Celui-ci alerte les pouvoirs publics sur le manque de moyens au sein des services d’urgences des hôpitaux. Il pointe « un déficit de médecins, d’infirmières qualifiées », « une attente excessive » qui « prend parfois un côté kafkaïen » ou « l’inconfort des installations ». Il souligne aussi « l’insatisfaction des personnels médicaux et paramédicaux », en raison de « mauvaises conditions de travail » et de « l’insuffisance des rémunérations ». Ce rapport pousse les pouvoirs publics à prendre des mesures pour réorganiser les services d’urgence et l’hôpital public en général, en cherchant toujours à maîtriser les coûts. En 1991, une loi de réforme hospitalière vise à instaurer une planification sanitaire avec les « schémas régionaux d’organisation sanitaire », pour mieux répartir géographiquement les installations et les activités de soins.

1996

Pour faire face au déficit de la Sécurité sociale, le Premier ministre Alain Juppé instaure en 1996 le vote, chaque année par le Parlement, d’une loi de financement de la Sécurité sociale. Celle-ci détermine les conditions de « l’équilibre financier » du système pour l’année en fixant des « objectifs de dépenses » en fonction des prévisions de recettes. La loi de financement de la Sécurité sociale est ainsi chargée de définir un « objectif national des dépenses d’assurance maladie » (Ondam), fixant un montant maximum des dépenses de santé, dont celles relatives au fonctionnement des hôpitaux publics. « C’est à partir de ce moment-là qu’on peut parler de rationnement, estime Nicolas Belorgey. On impose un budget global pour la santé en France, en obligeant les soignants à rester dedans et donc en instaurant des limites à la prise en charge des patients. » Un rapport du Sénat daté d’octobre 2019 s’inquiète ainsi que le respect de l’Ondam « marque une inflexion vers une logique plus comptable que sanitaire ».

2008

« L’hôpital public ne doit pas devenir une entreprise », dénoncent en 2008 des chefs de service hospitalier dans une tribune publiée par Le Monde. Ils déplorent les conclusions d’un rapport sur l’hôpital public remis au gouvernement, sur lequel s’appuie ensuite le projet de loi Hôpital, patients, santé et territoire (HPST). Le texte prévoit de créer des agences régionales de santé et d’étendre les pouvoirs de la direction des hôpitaux, ce qui a pour effet de réduire ceux des instances de représentation des médecins. Plusieurs dizaines de médecins hospitaliers créent en mars 2009 le Mouvement de défense de l’hôpital public (MDHP) pour lutter contre le projet de loi. Le MDHP organise des manifestations et des grèves. Il recueille aussi plus d’un million de signatures pour une pétition de défense de l’hôpital public. La loi HPST est tout de même promulguée en juillet 2009. Des mouvements de grève ont lieu à plusieurs reprises au cours de la décennie suivante au niveau local comme national pour dénoncer le manque de moyens et l’organisation de l’hôpital public.


Les chiffres

20,7 millions de passages. D’après un rapport publié en octobre par la Drees, le service statistique du ministère de la Santé, 20,7 millions de passages ont été enregistrés dans les 713 structures des urgences en France métropolitaine en 2017. Cela représente une augmentation de 2,6 % par rapport à 2016. En 1996, le nombre de passages aux urgences en France métropolitaine était de 10,1 millions, puis il a augmenté de 3,5 % par an en moyenne.

246 395 lits d’hôpitaux. Dans le même rapport, la Drees recense 246 395 lits d’hospitalisation dans les hôpitaux publics en 2017 et 42 385 places d’hospitalisation à temps partiel, c’est-à-dire sans nuitée. Entre 2013 et 2017, 10 562 lits d’hospitalisation ont été supprimés dans le secteur public, tandis que 591 places d’hospitalisation à temps partiel ont été créées. Ces mouvements s’expliquent aussi bien par des raisons budgétaires que par le développement de l’hospitalisation à domicile ou de la chirurgie ambulatoire (une opération où le patient ne reste à l’hôpital que pour une journée).

84,2 milliards d’euros. L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) pour l’année 2020 a été fixé à 205,3 milliards d’euros, dont 84,2 milliards d’euros pour les établissements de santé publics et privés. Cela représente une hausse de 2,3 % pour l’ensemble de l’Ondam et de 2,1 % pour les établissements de santé par rapport à 2019. Les collectifs Inter-Hôpitaux et Inter-Urgences, à la tête de la mobilisation du personnel hospitalier, réclamaient en novembre une augmentation de l’Ondam d’au moins 4 %.